当院は厚生労働大臣の定める基準に基づいて診療を行っている保険医療機関です。
♦入院基本料について 当診療所は看護職員が７人以上勤務しています。 ♦明細書の発行状況に関する事項 当院では、医療の透明化や患者への情報提供を積極的に推進していく観点から領収書の発行の際に、個別診療報酬の算定項目の わかる明細書(外来・入院医療費明細書)を無料で発行することとしております。 明細書には使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されておりますのでその点をご理解いただき、明細書の発行を希望 されない方は、窓口にてその旨をお申し出ください。
♦入院時食事療養費
当院は、入院時食事療養費（Ⅰ）の届出を行っており、管理栄養士によって管理された食事を適時（夕食は午後6時以降）・
適温で提供しています。
（1）一般の方 １食につき 490円
（2）市町村民税非課税の世帯に属する方等 １食につき 230円〈年間入院日数90日以上・1食につき 180円）
（1）（2）のうち、所得が一定基準に満たない70歳以上75歳未満の方等 1食につき 110円
♦特別の療養環境の提供に関する事項
当院では差額ベッドを用意しており、その使用に応じた実費の負担をお願いしております。
病状により個室入室を医師が指示した場合は徴収しておりません。
特別室 1床（205号室） １日につき 8,000円
個室 2床（203号室・206号室） １日につき 4,000円
♦施設基準に係る届出について
当院は、九州厚生局長に下記の届出を行っております。
〇基本診療料
・有床診療所入院基本料1 ・有床診療所急性期患者支援病床初期加算 ・有床診療所在宅患者支援病床初期加算
・入退院支援加算2 ・地域加算（７級地） ・明細書発行体制加算 ・夜間緊急体制確保加算 ・機能強化加算
・時間外対応加算1 ・夜間・早朝加算 ・外来感染対策向上加算 ・サーベイランス強化加算 ・連携強化加算
・後発医薬品使用体制加算 ・短期滞在手術基本料1 ・医師配置加算 ・看護配置加算1 ・夜間看護配置加算1
・看護補助配置加算1 ・看取り加算 ・栄養管理実施加算 ・医療DX推進体制整備加算
〇特掲診療料
・運動器リハビリテーション（Ⅰ） ・脳疾患リハビリテーション（Ⅱ） ・廃用性症候群リハビリテーション（Ⅱ）
・在宅療養支援診療所（支援診1） ・二次性骨折予防継続管理料 1・3 ・大腸CT撮影加算
・CT撮影及びMRI撮影 ・外来後発医薬品使用体制加算1 ・コンタクトレンズ検査料1
・がん性疼痛緩和指導管理料 ・胃瘻増設時嚥下機能評価加算 ・麻酔管理料（1）
・在宅がん医療総合診療料 ・胃瘻増設術 ・保険医療機関間の病理診断
・在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料 ・慢性腎臓病透析予防指導管理料
・入院ベースアップ評価料165 ・外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
♦保険外負担料金一覧
当院では、健康保険の療養に該当しない保険外負担の料金について、その使用料、利用回数に応じた実績の負担を
お願いしております。
〇文書料
・診断書（簡単なもの） 3,300円 ・身体障害者手帳申請書 11,000円
（複雑なもの） 5,500円 ・身体障碍者年金用診断書 11,000円
（１通増すごとに）2,200円 ・身体障碍者福祉手当認定診断書 11,000円
・証明書 1,100円 ・原爆健康管理手当診断書 5,500円
・死亡診断書 6,600円 ・原爆介護手当診断書 2,200円
（１通増すごとに）3,300円 ・被爆体験者対象疾患の状況 2,500円
・生命保険証明書等 7,700円 ・後遺症診断書 7,700円
・交通事故診断書 5,500円 ・おむつ証明書 1,100円
・交通事故明細書 3,300円 ・画像診断書（CD-R） 1,100円
・領収書再交付料 330円
〇診療情報開示に伴う費用
診療録 20円/枚 診療報酬明細書 20円/枚
検査記録 20円/枚 画像（CD-R）複写 1,100円
検査成績表 20円/枚
〇コンタクトレンズ
1日使い捨てタイプ メダリストワンデープラス 1箱（30枚）3,300円 3箱〈90枚）8,580円
ワンデーアキュビューモイスト 1箱（30枚）3,300円 3箱〈90枚）8,800円
ワンデーピュアうるおいプラス 1箱（32枚）3,080円 3箱〈96枚）8,140円
2週間使い捨てタイプ メダリストプラス 1箱〈 6枚）3,080円
メダリストプラスⅡ 1箱（ 6枚）2,860円
２ウィークピュアうるおいプラス 1箱（ 6枚）2,970円
〇入院療養
おむつカバー S 80円/枚 1,730円/1袋 眼帯 300円
M 90円/枚 テレビ使用料 200円/日
L 100円/枚 冷蔵庫使用料 200円/日
リハビリパンツ S 70円/枚 1,500円/1袋 洗濯委託料 300円/日
M/L 80円/枚 病衣 100円/日
LL 90円/枚 イヤホン 200円
プレミアム尿取りﾊﾟｯﾄ 1,700円/袋 ティッシュ 150円
40円/枚 ウエットティッシュ 150円
尿取りパット（長時間） 1,960円/袋 エプロン 200円
60円/枚 コップ 200円
フラット 650円/袋 らくのみ 200円
30枚/枚 口腔ケアブラシ 150円
介護用シート 100円/枚 おしりふき 350円
ポリデント 20円/錠 シャンプーリンスｾｯﾄ 800円
ボディタオル 110円 歯ブラシ 100円
エンゼルセット（浴衣代込み） 歯磨きシート 350円
5,000円
なお、当院では、衛生材料等の治療（看護）行為及びそれに密接に関連した「サービス」や「物」についての
費用の徴収や、「施設管理料」等の曖昧な名目での費用の徴収は行っておりません。
料金に関するご相談・お問い合わせはご遠慮なくお申し出ください。
