メール・オンラインお申し込みフォーム <初診・初めての方> <初 診> フリガナ(必須) 患者さまのお名前 (必須) 様 代理人の方 様 続柄・ご関係 患者様 生年月日 年号—以下から選択してください—大正昭和平成令和 年 月 日 ご住所 郵便番号 (必須) 都道府県 (必須) 市区町村 (必須) それ以降の住所 (必須) 電話番号1(必須) 電話番号2 メールアドレス (必須) 希望診察日時間(必須) —以下から選択してください—午前中午後2時~午後4時午後4時~午後6時 ※ご希望に沿えない場合もございます。 ------- 男女 どのような症状ですか? 高熱咳・喉の痛み頭痛おう吐腹痛・下痢胸痛その他の症状 いつから、どのような症状ですか。 保険証 お願い:保険証は初回、今月初めての方はご提示ください。(jpg画像・5MB以内) 保険証情報がないと自費でのお支払いになる場合がございますのでご了承ください。 保険証 表 保険証 裏 お薬手帳 原爆手帳 福祉医療などの医療費関連 ------- ご希望の薬局※処方された場合 薬局名・住所など 例(◇◇◇薬局 長崎市〇〇町) メール・オンライン診療に同意します。 Δ FacebookX